The English Language Training College

入学願書

この画面をコピーして、

必要事項をローマ字で書き込んだ上で

Ｆａｘ又は郵送でお申し込み下さい。

Personal Information

Family Name(姓) _______________________________

Given Name(s) (名)_____________________________________

Date（願書提出日）

( ______D /______M /______Y )
( 日/月/西暦）
Nick Name (English)____________________
英語ニックネーム (もしあれば)_ Passport Number______________________
パスポート番号

Birth Date （生年月日）

(_______D/ ______M/_______Y)
______日/______月/______西暦
Expiry Date (_______D/_______M/_______Y)
パスポートの有効期限_（日/月/西暦）

貴方の現在の住所

実家の住所（もし現在の住所とちがう場合）

ローマ字（ブロック体）で丁寧に御記入下さい。

Address(住所)______________________________________________

番地・アパートマンション名

ローマ字（ブロック体）で丁寧に御記入下さい。

Address(住所)______________________________________________

番地・アパートマンション名

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

区市町村

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

都道府県

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

区市町村

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

都道府県

__________________

国名

＿＿＿＿＿＿＿＿＿

郵便番号

_________________

国名

＿＿＿＿＿＿＿＿＿

郵便番号

電話番号______________________________________

緊急連絡先

Contat person's Name___________________________________
緊急時に連絡が可能な方の氏名 Phone number________________________________________
電話番号

受講ｸﾗｽの希望

ｸﾗｽの開始日

ｸﾗｽ終了日

例：Super Intensive Course

例：０１ /０６ /2００１

（日/月/西暦）

例：２５, 10 ,２００１

（日/月/西暦）

Course 1____________________________________________

Start Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Finish Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Course 2____________________________________________

Start Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Finish Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Course 3____________________________________________

Start Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Finish Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Course 4____________________________________________

Start Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Finish Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Course 5____________________________________________

Start Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Finish Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Course 6____________________________________________

Start Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Finish Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Course 7____________________________________________

Start Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Finish Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Course 8____________________________________________

Start Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

Finish Date_____/_____/_____

（日/月/西暦）

クレジットｶｰﾄﾞでのお支払いを希望される方はこちらを御記入ください。

Card Type（お持ちのクレジットｶｰﾄﾞのタイプ）:

（例：VISA,Master,American express,JCB)
Card Number （ｶｰﾄﾞ番号）: Expiry Date（有効期限）:

Student's Signature(署名）___________________________________

上記の用紙を全てローマ字にて丁寧に御記入の上、

郵送又はファックスにてお送りください。

MAIL TO: FAX TO:

＊郵送で申し込まれる方は

国際小切手、もしくは国際銀行為替を

忘れずに御同封ください。

”ＴｈｅＥｎｇｌｉｓｈＬａｎｇｕａｇｅＴｒａｎｉｎｇＣｌｌｅｇｅ”

Ｓｕｉｔｅ＃７５０，１０３０３ＪａｓｐｅｒＡｖｅｎｕｅ，

Ｅｄｍｏｎｔｏｎ，Ａｌｂｅｒｔａ，Ｃａｎａｄａ

Ｔ５Ｊ３Ｎ６

＊ファックスで申し込まれる方は

クレジットｶｰﾄﾞの種類、ｶｰﾄﾞ番号、有効期限

を必ずご記入ください。

申し込み受付

７８０－４２５－８１９９